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# Processo n.º

Denúncia: SUSPENSÃO CONTRATUAL - DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE

Operadora:

Auto de Infração: 21.261 Emitido em: 23/01/2007

## RELATÓRIO

Trata-se de processo administrativo que se originou de denúncia dirigida a esta., em face da operadora XXXXX, inscrita no CNPJ sob o n.º 03.005.217/0001-82, por não garantir a cobertura a cirurgia relativa à Síndrome do Túnel do Carpo (tendinite), sob alegação de doença ou lesão preexistente (DLP).

Nos autos do processo administrativo a operadora autuada alegou, em sua manifestação, à fl.09, que não procedeu à devida cobertura tendo em vista tratar-se de uma DLP, estando então, afastada a cobertura dos eventos abarcados pela Cobertura Parcial temporária – CPT. Não comprovou nos autos, porém, o oferecimento dessa opção e nem mesmo de comprovação de tal DLP antes da negativa de procedimento.

Conseqüentemente, oà fl. 25, lavrou o auto de infração nº, posteriormente considerado nulo, sendo então lavrado, à fl.118, o auto nº, em 23.01.2007, pela infração ao “artigo 11, Parágrafo Único da Lei 9656/98, pela constatação da conduta prevista no Artigo 7º, inciso I, da RDC 24/2000, por suspender a assistência à saúde, ao negar cobertura, em agosto/2001, a procedimento cirúrgico para correção de Síndrome do Túnel do carpo a M.L.M.S., contrato individual/familiar firmado em 27/5/2000, sob alegação de doença preexistente e sem autorização da ANS.”.

Notificada sobre o auto (fls. 117), a demandada apresentou defesa às fls. 120 a 129. Alegou, em síntese:

- A infração restou impossibilitada de ser sancionada tendo em vista a prescrição trienal ocorrida;

- A empresa, durante o aguardo do julgamento de recurso administrativo relativo ao Auto de infração que fora considerado nulo, realizou o procedimento cirúrgico que dera origem à autuação inicial;

- Assim teria se dado a reparação voluntária e eficaz, de acordo com os termos da RN nº142/06; e

- Não desobedecera a legislação já que a vedação desta é de suspensão do atendimento até a prova da fraude, que se deu nos autos, pela impossibilidade de evolução da doença no período de 12 meses. Deduziu-se, por exame médico, que quando da contratação a beneficiária já apresentava a patologia.

É o relatório.

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